Jump to Navigation

Voet- en enkelchirurgie

Inleiding

Complexe enkel- en voetchirurgie is potentieel zeer pijnlijk.(1) De belangrijkste technieken om excessieve acute postoperatieve pijn te voorkomen zijn “multimodale” pijnbestrijding en regionale anesthesie. Het primaire doel van deze werkafspraak is, om het perioperatieve gebruik van regionale anesthesie voor voet- en enkelchirurgie in het AMC te standaardiseren, en zo de kwaliteit van pijnbestrijding te verbeteren.

Literatuuroverzicht

Een eerste belangrijke stap in de effectieve pijnbestrijding rondom voet- en enkelchirurgie is de toepassing van multimodale pijnbestrijding die bestaat uit een combinatie van meerdere analgetica (paracetamol, een tweede niet-opiaat [diclofenac of metamizol] en een opiaat, volgens individuele overweging is ook plaats voor ketamine, clonidine etc.). In vergelijking met een uitsluitend op opiaten gebaseerde analgesie kan multimodale analgesie het herstel en de patiënten-tevredenheid verbeteren.(2)

De regionale anesthesie voor voet- en enkelchirurgie berust in principe op perifere zenuwblokken (PZB: nervus ischiadicus (popliteaal), femoralis, enkel blok). Epidurale / caudale technieken voor analgesie worden bij volwassenen slechts bij uitzondering toegepast (bv. bilaterale operaties).

Voor postoperatieve analgesie is een ischiadicusblok de eerste keuze, bij voorkeur een popliteablok.(3) Bij lange ingrepen (> 60 min) en noodzaak van een tourniquet om het bovenbeen is de voorkeur aan een subgluteale benadering, voor kortere ingrepen (< 60 min) is er waarschijnlijk geen substantieel verschil qua intraoperatief patientencomfort tussen subgluteale en popliteale benadering.(4) Bij mediale voetchirurgie kan toevoeging van een femoralis-/saphenusblok nodig zijn.(5)

Bij complexe enkelchirurgie werd een duidelijk voordeel van een PZB aangetoond met betrekking tot de pijnstilling, het opiaatverbruik en de patiënten-tevredenheid.(6) Uit een retrospectieve analyse bleek de morfine-consumptie 30 keer hoger te zijn bij patiënten zonder een ischiadicusblok in vergelijking met een PZB.(7)

Perifere zenuwblokken kunnen als éénmalige of continue techniek worden toegepast. Continue technieken kunnen na complexe ingrepen de pijnscores en de patiënten-tevredenheid verder verbeteren,(8) en het ziekenhuisontslag bespoedigen.(9) Bij het uitwerken van een PZB is het van essentieel belang om te anticiperen op rebound pijn door het PZB te combineren met multimodale analgesie.

Perifere zenuwblokken worden dus beschouwd als een effectieve en veilige techniek voor perioperatieve pijnstilling bij complexe voet- en enkelchirurgie, maar dient altijd gecombineerd te worden met multimodale analgesie.

Specifieke overwegingen

  • Na een operatie van een traumatische enkelfractuur was de postoperatieve pijn in de eerste uren minder bij gebruik van een PZB dan analgesie met opiaten. Echter 12-24 uur postoperatief werd, de zogenaamde “rebound pain” bij patiënten met een éénmalig PZB vaak over het hoofd gezien.(10)
  • Afhankelijk van de indicatie en de anatomische variabiliteit is het soms nodig om behoudens de nervus ischiadicus ook nog de nervus femoralis/saphenus te blokkeren voor een adequate pijnstilling van de enkel en voet.(5)
  • Overweeg als compromis tussen een single shot en catheter de toevoeging van adjuvantia (bv. clonidine maximaal 1 mcg/kg lichaamsgewicht). Informeer vervolgens de patiënt en medewerkers over de lange werkingsduur.
  • De samenhang tussen proximale zenuwblokkade van de onderste extremiteit met motorische blok en valincidenten is omstreden. Een pooled analysis door Ilfeld et al.(11) toonde een verhoogd risico van valincidenten bij zenuwblokkade aan, terwijl Johnson et al. in een meta-analyse geen verhoogd risico buiten de verwachte valgevaar na orthopedische operaties vonden, en Memtsoudis en collegae bij retrospectief analyse van ongeveer 200.000 patiënten geen verhoogd risico op valincident door een perifere zenuwblokkade vast konden stellen.(12) Desalniettemin dienen PZB katheters steeds zo ver distaal mogelijk geplaatst te worden. Tevens is het essentieel om patiënten met een nog niet volledig uitgewerkte blok en patiënten met een kathetertechniek voor het mobiliseren specifiek over valgevaar en ongemerkte letsels door immobilisatie te informeren en ze verpleegkundig te ondersteunen. Ook de verpleegkundigen en fysiotherapeuten op de afdeling moeten op de hoogte zijn van deze aandachtspunten bij een perifere zenuwblokkade.

Organisatorische overwegingen

Een belangrijk uitgangspunt in deze overeenkomst is dat vertraging in het OK-programma door het uitvoeren van een PZB zoveel mogelijk wordt vermeden. In de praktijk streeft de afdeling Traumatologie om een patiënt zonder PZB als eerste op het programma te plaatsen, zodat de anesthesioloog de gelegenheid heeft om een PZB bij de volgende patiënt(en) te plaatsen. In het geval dat met de eerste patiënt op programma een PZB is afgesproken gaat de afdeling anesthesiologie organiseren dat deze patiënt met geplaatste blok op tijd voor de time-out op OK is. In het geval van een enkel-blok (zie indicatielijst hieronder) wordt deze preoperatief door de chirurg geplaatst zodra de patiënt onder algehele anesthesie, gepoetst en afgedekt is.

Indicaties

De onderstaande indicatielijst bevat diverse enkel-/voet-operaties met bijpassende keuze van

  • anesthesie en
  • analgesie.

Vanzelfsprekend kan op grond van medische redenen (bv. contra-indicatie voor regionale technieken)of in goed wederzijds overleg afgeweken worden.

Referenties:

  1. Grodofsky SR, Sinha AC. The association of gender and body mass index with postoperative pain scores when undergoing ankle fracture surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014; 30: 248-52
  2. Michelson JD, Addante RA, Charlson MD. Multimodal analgesia therapy reduces length of hospitalization in patients undergoing fusions of the ankle and hindfoot. Foot Ankle Int 2013; 34: 1526-34
  3. Wegener JT. Het popliteaal blok. A&I 2014; 3: 50-1
  4. Fuzier R, Hoffreumont P, Bringuier-Branchereau S, Capdevila X, Singelyn F. Does the sciatic nerve approach influence thigh tourniquet tolerance during below-knee surgery? Anesth Analg 2005; 100: 1511-4
  5. Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC. The saphenous nerve in foot and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013; 19: 76-9
  6. Gallardo J, Lagos L, Bastias C, Henriquez H, Carcuro G, Paleo M. Continuous popliteal block for postoperative analgesia in total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int 2012; 33: 208-12
  7. Luiten WE, Schepers T, Luitse JS, et al. Comparison of Continuous Nerve Block Versus Patient-Controlled Analgesia for Postoperative Pain and Outcome After Talar and Calcaneal Fractures. Foot Ankle Int 2014
  8. Elliot R, Pearce CJ, Seifert C, Calder JD. Continuous infusion versus single bolus popliteal block following major ankle and hindfoot surgery: a prospective, randomized trial. Foot Ankle Int 2010; 31: 1043-7
  9. White PF, Issioui T, Skrivanek GD, Early JS, Wakefield C. The use of a continuous popliteal sciatic nerve block after surgery involving the foot and ankle: does it improve the quality of recovery? Anesth Analg 2003; 97: 1303-9
  10. Goldstein RY, Montero N, Jain SK, Egol KA, Tejwani NC. Efficacy of popliteal block in postoperative pain control after ankle fracture fixation: a prospective randomized study. J Orthop Trauma 2012; 26: 557-61
  11. Ilfeld BM, Duke KB, Donohue MC. The association between lower extremity continuous peripheral nerve blocks and patient falls after knee and hip arthroplasty. Anesth Analg 2010; 111: 1552-4
  12. Memtsoudis SG, Danninger T, Rasul R, et al. Inpatient falls after total knee arthroplasty: the role of anesthesia type and peripheral nerve blocks. Anesthesiology 2014; 120: 551-63
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen