Jump to Navigation

Totale Knie arthroplasty

Beschrijving ziektebeeld:

Gonarthrosis komt boven 55 jaar veel voor. Bij eindstadium wordt een totale knie arthroplastiek (TKA) verricht. Postoperatieve pijn na een TKA is ernstig en vergt specifieke maatregelen. In het AMC vindt TKA standaard plaats binnen het wekelijkse kniestraattraject (Jointcare®) voor een snelle revalidatie met een korte opname duur (4 dagen). Patiënten (max. 3) worden op dezelfde dag geopereerd. Op de 1e dag postoperatief wordt al gestart met revalidatie. Adequate pijnstilling van het betreffende been is daarom cruciaal.

N.B. Indien sprake is van een revisie-TKA of plaatsing van tumorprothese in de knie kan voor optimale postoperatieve pijnbestrijding het beste zowel een Ischiadicuscatheter als Femoraliscatheter geplaatst worden.

Operatie:

Minimaal invasieve TKA onder bloedleegte meestal ongecementeerd.

Klaarzetten:

  • Materiaal op voorbereiding: 
    • Evt. scheermesje voor ontharen van lies
    • steriele jas, steriele handschoenen (in blauwe kar)
    • stift, centimeter
    • echoapparaat, steriele gel en hoes voor probe
    • basispoetsset, chloorhexidine
    • evt. stimulator, extra ECG sticker
    • femoraliscatheter Contiplex 5 cm
    • evt. Ischiadicus single shot Stimuplex 10 cm
    • statlock, tegaderm, medipore
  • Op OK voor algeheel of spinaal :
    • LMA (of evt. tube) met TIVA
    • Spinaalset, Bupivacaine 0,5% glucose + intrathecaal Fentanyl
  • Medicijnen:
    • Atropine, Efedrine
    • Mandol 2 g iv
  • Sedatie:
    • Alfentanil 1 mg/2 ml
    • Propofol 100 mg/10 ml
  • Blokkade:
    • Lidocaine 1% voor infiltratie insteekplaats
    • Bupivacaine 0.5%, 20 ml( met ischiadicus blokkade: extra 20 ml)
    • evt. Mepivacaine 1,5% voor de helft van de dosis voor snelle inwerking.

Preoperatieve voorbereiding:

  • Ruim 1 uur voor OK starten. Infuus en monitoring. Sedatie tijdens procedure.
  • Bij combinatie met ischiadicus : hiermee starten in laterale positie. Echogeleid subgluteaal of stimulatiegeleid parasacraal of Labatt. Basisinstelling stimulator: 5 mA, 2 Hz, 0.1 ms, begin stimulatie met 1.5 mA, tot beweging voet (ante-/retroflexie) optreedt. Bolus 20 ml Bupivacaine 0,5% (≤ 20 ml.)
  • Daarna in rugligging voor Femoraliscatheter plaatsing echo- of stimulatiegeleid. Bolus ≤ 20 ml Bupivacaïne 0,5% door stimulatienaald, vervolgens plaatsen van catheter minstens 5 cm perineuraal, afplakken met statlock, tegaderm, en medipore. Patiënt overdragen aan verkoever-personeel.
  • Antibiotica (Mandol® 2 g)iv toedienen.

Inleiding anesthesie:

  • Keuze in standaardanesthesie bij deze ingreep:
  1. Femoraliscatheter met ischiadicus blokkade, gecombineerd met algehele anesthesie
  2. Femoraliscatheter zonder ischadicus blokkade in combinatie met spinale anesthesie

Postoperatief beleid:

Op verkoever:

  • Start Bupivacaïne 0.125 %, snelheid 6 ml/uur via femoraliscatheter. Bij onvoldoende pijnstilling: verhoog snelheid naar 8 - 12 ml/uur, en titreer Morfine iv bij.
  • Standaard orale pijnstilling binnen het joint care traject: paracetamol 4 dd 1 g, diclofenac 3dd 50 mg met esomeprazol 20 mg (tenzij NSAID is gecontraïndiceerd, overweeg dan metamizole 4dd1g).
  • Mandol® 3 x 1 g iv 24 uur continueren.

Op de afdeling:

  • Op 1e dag na OK wordt mobilisatie gestart. Indien VAS in rust > 3 of motoriek in het been volledig afwezig is, neemt de verpleegkundige contact op met de APS.
  • De pomp wordt gestopt door de verpleegkundige van de afdeling Orthopedie na de 1e dag ’s nachts 02.00 uur.
  • Oxycontin® startdosis 10 mg op 1e dag na OK,22.00-24.00 uur, daarna Oxycontin 2dd 5 mg met Oxynorm zn tot 6dd5 mg als VAS > 3 in rust. Movicolon 1dd 1sachet toevoegen.
  • Op de 2e dag wordt om 09.00 uur de Femoraliscatheter verwijderd door de verpleegkundige als pijnstilling goed is (VAS in rust ≤ 3). Indien VAS >3 wordt de catheter in situ gelaten en neemt de verpleegkundige contact op met de APS.
  • Analgetica-advies bij ontslag: Paracetamol 4dd1g, Diclofenac 3dd50 mg, Panatzol 1dd 20 mg, Oxynorm tot 6dd 5 mg zonodig, Movicolon 1dd1. 

Complicaties:

Dislocatie femoraliscatheter: Melden bij APS. Start zsm alternatieve pijnbestrijding met opiaten bv PCA pomp iv of Oxycontin met Oxynorm.

Postoperatief volledig motorische uitval: Meld bij APS.

Bij quadriceps-uitval pomp te staken en op lagere stand hervatten. Indien motoriek en sensibiliteit gestoord blijven na verwijdering van de femoraliscatheter, dan wordt dit gemeld bij de APS om de patiënt te vervolgen en zonodig een neuroloog te consulteren.

Literatuur:

-PROSPECT Total knee arhtroplasty op www.Postoppain.org

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen