Jump to Navigation

Ritmestoornissen

AV-geleidingsstoornissen:

Eerste graads AV blok

Ontstaat tgv een vertraging in de AV-knoop waardoor een P-R interval van meer dan 20 ms op het ECG te zien is. Komt vaak voor bij hogere leeftijd, ischaemie, myocarditis, cardiomyopathie, aorta insufficiëntie en bij toename van vagale activiteit. Meestal asymptomatisch en reageert goed op atropine of glycopyrolaat

Tweede graads AV blok

Mobitz type I (Wenckebach): geleidelijke toename van P-R interval totdat er een slag uitvalt. Meestal asymptomatisch.

Mobitz type II ontstaat na de AV-knoop in de His–Purkinje vezels. Het ECG vertoont plotselinge blok in de geleiding zonder geleidelijke toename van het P-R interval. Het blok kann leiden tot duizeligheid, presyncope of syncopeklachten (Stokes-Adams attacks).

Het blok verergert bij een toename in hartfrequentie. Een type II blok is permanent en kan overgaan in een compleet AV blok.

De behandeling begint met de correctie van reversibele oorzaken als ischaemie en vermijden van medicatie die de geleiding vertraagd. Bij symptomatische patiënten moet een pacemaker overwogen worden.[2]

Derde graads (Compleet of Trifasciculair) Atrioventriculair Blok

Hiervan is sprake als er geen geleiding is van de atria naar de ventrikels. Bij een blok boven de AV knoop de hartfrequentie is 45-55 slagen/min en het QRS-complex is normaal. Bij een blok onder de AV knoop zal de frequentie 30-40 slagen/min zijn met een verbreed QRS-complex. Een pacemaker is altijd noodzakelijk. Isoprenaline (1–4 µg/kg/min) kan worden gebruikt tijdens de plaatsing.

Rechter Bundeltak Blok (RBTB)

Een RBTB komt voor bij 1% van de gehospitaliseerde patiënten en wijst niet altijd op ernstige cardiale pathologie. Bij patiënten met cardiale morbiditeit kan een RBTB wijzen op ernstig coronairlijden, hartfalen en een voorspeller zijn van verhoogde mortaliteit. Een RBTB heeft geen specifieke anesthesiologische consequenties.

Linker Bundeltak Blok (LBTB)

De linker bundeltak is opgebouwd uit een dunne anterieure tak en een dikkere posterieure tak. Een blok van de anterieure tak (Linker anterior hemiblok LAHB) veroorzaakt een vertraging van de anterosuperior wand van de LV en geeft op het ECG een linker asdraai van meer dan 60º met minimale verlenging van het QRS-complex. Een blok van de posterieure tak komt minder vaak voor en veroorzaakt een vertraagde contractie van de inferoposterieure wand van de LV en op het ECG een rechter asdraai van meer dan 120º.

Beide hemiblokken zijn geassocieerd met coronairlijden en een preoperatieve cardiale evaluatie is geïndiceerd.[1]

Bifasciculair Blok

Hiervan is sprake bij een hemiblok gecombineerd met een RBTB. Er is een associatie met coronairlijden en het blok kan verergeren tot een totaal AV-blok. In de afwezigheid van symptomen (syncope) is er geen reden om een profylactische pacemaker te plaatsen bij electieve ingrepen onder narcose of regionale anesthesie.[2]

Overwegingen voor de anesthesioloog bij een bundeltakblok

Bij patiënten met een nieuw RBTB of LBTB is er mogelijk sprake van coronairlijden en/of hartfalen. De overall mortality rate is hoger dan in de algemene populatie, maar een bundeltakblok is geen onafhankelijke voorspeller van cardiale mortaliteit geassocieerd met chirurgie.

Anesthetica, combinaties van antiarrythmica en anesthetica, regionale anesthesie, stoornissen in electrolyten en bloedgas, intubatie, veneuze of pulmonale catherisatie, chirurgische manipulatie, hypothermie en myocardiale ischaemie kunnen leiden tot een totaal (derde graads) AV-blok.

Het risico is groter in aanwezigheid van een eerste- of tweede graads blok. Indicaties voor een tijdelijke transcutane pacemaker worden gegeven in de meest recente richtlijn van de AHA.[3]

Tijdens een algehele anesthesie wordt een tijdelijke transcutane pacemaker geadviseerd bij een eerste graads AV blok met een bifasciculair blok of een eerste graads AV blok en een LBBB. Als alternatief kan isoprenaline(1–4 µg kg/min) en atropine worden gebruikt.

Enkele middelen die sinusknoop dysfunctie of AV blok veroorzaken (en tijdelijke pacing noodzakelijk kunnen maken) zijn:

  • digitalis (mn bij hypokaliemie)
  • antihypertensiva (clonidine, methyldopa, guanethidine)
  • beta-adrenerge blokkers (metoprolol, atenolol)
  • calcium kanaal blokkers (verapamil, diltiazem)
  • type 1A antiarrythmica (quinidine, procainamide, disopyramide)
  • type 1C antiarrythmica (flecainide)
  • type III antiarrythmica (amiodarone, sotalol)
  • tricyclische antidepressiva, lithium hydrochloride, phenytoine en cholinesterase remmers.

Vagale stimulatie en een combinatie van hierboven genoemde middelen moet vermeden worden. Atropine, epinephrine en isoprenaline moet beschibaar zijn voor de inleiding.[2]

Literatuur:

  1. Miller, R.D., ed. Miller's Anesthesia. 7th ed. 2010, Churchill Livingstone.
  2. Maddali, M.M., Cardiac pacing in left bundle branch/bifascicular block patients. Ann Card Anaesth, 2010. 13(1): p. 7-15.
  3. Fleisher, L.A., et al., 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation, 2009. 120(21): p. e169-276.

Paroxysmale Supraventriculaire Tachycardie

Van een PSVT is sprake bij een snel regulair ritme met smalle QRS-complexen en de afwezigheid van P-toppen.

De incidentie is 5% bij verder gezonde volwassenen.

Er is geen associatie met ischaemische hartziekten. Veranderingen in (para)sympathicus activiteit, anesthetica en volume veranderingen kunnen een PSVT laten ontstaan.

Het Wolff-Parkinson-White syndroom is een bijzondere SVT aangezien er sprake is van geleiding via een accessoire baan waardoor een vroege snelle ventriculaire contractie plaats heeft (ventriculaire pre-excitatie). Het ECG vertoont een verkort P-R interval, een verbreed QRS-complex en een delta golf. De behandeling van een WPW is essentieel anders dan bij de andere PSVT's.

  • Perioperatief moeten antiarrhytmica gecontinueerd worden.
  • Monitoring met 5-leads ECG. Een defibrillator op de OK, aangesloten aan de patiënt.
  • Het doel is tachycardie vermijden dus vagolytische middelen vermijden, adequate anesthesie diepte bij de intubatie en tijdens chirurgische stimulatie.
  • Behandeling van SVT bestaat uit:
    • Adenosine 6 mg bolus (rapid injection binnen seconden) waardoor sinusritme kan ontstaan.
    • Verapamil (2,5-10 mg i.v.) beeindigd re-entry tachycardie in 90% van de gevallen.
    • Amiodarone (150mg in 10 minuten)
    • Esmolol (1mg/kg (langzaam)) gevolgd door 50–200 mcg/kg/min)
    • Rapid overdrive pacing
    • Cardioversie
  • De medicamenteuze behandeling van een WPW-syndroom bestaat bij voorkeur uit de toediening van Amiodarone. De toediening van Adenosine, Verapamil en Esmolol is gecontraïndiceerd zolang geen elektrofysiologisch onderzoek is gedaan. Door de blokkade van de AV-knoop kan VF ontstaan.

Literatuur:

  1. Fleisher, L.A., et al., 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation, 2009. 120(21): p. e169-276
  2. Santambrogio, L. and A. Braschi, Conduction abnormalities and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2007. 20(3): p. 269-73.
  3. Epstein, A.E., et al., ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation, 2008. 117(21): p. e350-408.

Lang QT syndroom

Het LQTS is een repolarisatiestoornis met een verlengde QT-tijd (> 500ms) op het ECG. Het syndroom is geassocieerd met een ernstige arrythmie, Torsade de Pointes (TdP). Symptomen van TdP zijn syncope, insulten en plotselinge hartdood.

Er bestaat een congenitale vorm en een verworven variant. De verworven vorm ontstaat meestal tgv medicatie, hypokaliaemie of hypomagnesiaemie.[2]

Door de hoge mortaliteit is behandeling essentieel. Beta blokkers verkorten het QT interval en verlagen de mortaliteit. Naast leefregels is het plaatsen van een ICD gebruikelijk.[3]

Peri-operatief management

  • Vermijd sympaticus activatie. Adequate premedicatie is hiervoor noodzakelijk.
  • Patiënten met een goede respons op beta-blokkade hebben een laag risico op levensbedreigende arrhytmieëen. Peroperatief moet een defibrillator op de OK aanwezig zijn om transcutaan te kunnen pacen (evt een transveneuze pacemaker mbv een Swan Ganz Catheter).
  • Er zijn geen aanwijzingen dat locoregionale technieken een betere uitkomst hebben. Bij gebruik van lokaalanesthetica dient adrenaline als toevoeging te worden vermeden.
  • Monitoring: standaard inclusief 5-leads ECG, arterielijn, temperatuurprobe
  • Medicatie: Propofol, barbituraten en sevofluraan zijn veilig te gebruiken. Ook van opioiden zijn nog geen casereports met complicaties, hoewel enkele auteurs remifentanil en sufentanil afraden ivm een evt bradycardie.
  • Postoperatief: minimaal 24 uur op een bewaakte afdeling. Behandeling van intraoperatieve ritmestoornissen
  • Ventriculaire ritmestoornissen die goed reageren op bètablokkade, reageren i.h.a. goed op een hogere dosering. Anders kan verapamil een alternatief zijn.
  • In beide groepen reageren de premature ventriculaire contracties goed op lidocaïne.
  • Bij VT/VF moet het protocol van de ALS worden gevolgd.

Literatuur:

  1. Fleisher, L.A., et al., 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation, 2009. 120(21): p. e169-276
  2. Santambrogio, L. and A. Braschi, Conduction abnormalities and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2007. 20(3): p. 269-73.
  3. Epstein, A.E., et al., ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation, 2008. 117(21): p. e350-408.
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen