Jump to Navigation

Pijnbestrijding klinisch kinderen

Overzicht analgetica bij kinderen

Paracetamol

Paracetamol, orale toediening:

Leeftijd Oplaaddosis Onderhoud
28-32 weken*, max. 40 mg/kg/24 uur, boven 1,5 kg 20 mg/kg 10 mg/kg à 8 uur
33 - 37 weken*, maximaal 40 mg/kg/24u 30 mg/kg 20 mg/kg á 8 uur
vanaf 37 weken*, max 60 mg/kg/24u, (à terme) tot 1 mnd 30 mg/kg 20 mg/kg à 8 u
vanaf 1 mnd à terme tot 40 kg 40 mg/kg tot 1 g 20 mg/kg à 6 u , max 3 dd 1 g
vanaf 40 kg 1 g 1g 4dd

- *Leeftijd = weken zwangerschapsduur + leeftijd in weken (bron www.Kinderformularium.nl )

Inwerkingsduur:
  • oraal 30 minuten
  • i.v 5-10 minuten
  • rectale toediening indien mogelijk vermijden

In deze maximale dosering voor maximaal 5 dagen gebruiken.

Daarna op 75 mg/kg/24u reduceren.

Overdosering kan tot leverfalen leiden.

Dosisreductie (60 mg/kg/24u) bij slechte algemene conditie, ondervoeding, dehydratie, lever- en nierfunctiestoornissen.

Paracetamol, intraveneuze toediening (Perfalgan®):

Leeftijd Oplaad Onderhoud
28-31 weken, max. 30 mg/kg/24 uur

Over 1,5 kg

20 mg/kg 10 mg/kg à 12u
32 - 37 weken

maximaal 40 mg/kg/24u

20 mg/kg 10 mg/kg/8u
vanaf 37 weken (à terme) * tot 1 mnd

max 40 mg/kg/24u

20 mg/kg 10 mg/kg/6u
vanaf 1 mnd tot 40 kg 20 mg/kg 15 mg/kg/6u
> 40 kg 1 g 1 g a 6u

Vooral bij intraveneuze toediening op dosering letten. De juiste dosering paracetamol (dubbelcheck) optrekken in een (50cc) spuit en op die manier aan de patiënt geven. Zo wordt alleen het berekende volume gegeven, en niet een hele fles. (Op bijmedicatie letten -> eigen medicatie met paracetamol)

Paracetamol is het wereldwijd meest gebruikte middel voor pijnbestrijding bij kinderen. Desondanks wordt aan dit feit vaak ten onrechte een gevoel van veiligheid ontleend. Onopzettelijke overdoseringen kunnen tot een fulminant leverfalen leiden. Acuut leverfalen door intoxicatie met Paracetamol is de meest voorkomende indicatie voor spoedlevertransplantatie. Daarom moet vooral bij patiënten met een verhoogd risico op leverschade (chronische leverschade, chronische ondervoeding, ernstige dehydratie) de dosis gereduceerd worden. 50% dosisreductie is in de meeste gevallen voldoende. Bij acute (perioperatieve) pijn heeft intraveneuze toediening de voorkeur (snelste en effectiefste werking, beste patiëntencomfort). Natuurlijk geld dit advies alleen als er een bestaande goed functionerende intraveneuze toegang is. Nooit alleen om die reden een infuus plaatsen! De tweede keuze is per os en rectaal is de minst geschikte keuze. Bij ernstige pijn wordt paracetamol vaak met een NSAID of metamizol gecombineerd.

Metamizol (Novalgin®)

Bij á terme kinderen ouder dan 3 maanden kan metamizol in een dosering van 10 mg/kg á 6u (oplaaddosis 20mg/kg) intraveneus gegeven worden. Vanaf een gewicht van 40 kg wordt 1 g 4DD intraveneus voorgeschreven, wat dan ook de maximaaldosis is. Een registratie voor de intraveneuze vorm in Nederland bestaat sinds een aantal jaren. Oraal Metamizol is niet geregistreerd en kan dus ook niet gegeven worden. Bij nier- of leverfalen de dosis met 50% reduceren.

Contra-indicaties: bekende allergie voor metamizol, acute intermitterende porfyrie, glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) deficiëntie, zwangerschap, beenmergdepressie (bv bij chemotherapie of ziektes van het hematopoëtische systeem).

Diclofenac (Voltaren®)

Bij kinderen ouder dan 3 maanden kan diclofenac in een dosering van 1 mg/kg á 8 uur (oplaaddosis 2mg/kg) gegeven worden. Er zijn onvoldoende gegevens over iv toediening bij kinderen, daarom gaat de voorkeur naar orale toediening (tweede keuze: rectaal). Maximaldosis 200mg/24u. Bijwerkingen: gastritis, beïnvloeding thrombocytenfunctie, exacerbatie astma, controle van nier- en leverfunctie bij gebruik gedurende meerdere weken.

(bron www.Kinderformularium.nl )

Ibuprofen (Brufen®)

Bij kinderen ouder dan 3 maanden kan ibuprofen in een dosering van 10 mg/kg á 8 uur (oplaaddosis 10mg/kg) gebruikt worden. Maximaldosis 1.200mg/24u. Er zijn onvoldoende gegeven over iv toediening bij kinderen, daarom gaat de voorkeur naar orale toediening (tweede keuze: rectaal).

Bijwerkingen: gastritis, beïnvloeding thrombocytenfunctie, exacerbatie astma, controle van nier- en leverfunctie bij gebruik gedurende meerdere weken.

(bron www.Kinderformularium.nl )

Oxybutynine (Dridase®)

Kan bij kinderen vanaf 1 maand (á terme) in een dosering van 0,1 mg/kg á 6 uur bij spastische urinewegen en blaaspijn toegediend worden. Oxybutynine is zelf niet analgetisch, maar alleen spasmolytisch werkzaam.

Bijwerkingen: droge mond, toename hart frequentie, accommodatiestoring.

Butylscopolamine (Buscopan®)

Kan bij kinderen vanaf 1 maand (á terme) gegeven worden in een dosering van 0,5 mg/kg á 6 uur bij spastische buik- en darmkrampen. Maximaldosis 50mg/24u. Bij intraveneuze toediening kan het vanaf 2 jaar in een dosering van 5mg á 8 uur toegediend worden. Butylscopolamine is niet analgetisch maar alleen spasmolytisch werkzaam.

(bron www.Kinderformularium.nl )

Esketamine

Esketamine heeft een plaats bij de bestrijding van postoperatieve pijn die onvoldoende reageert op opiaten. Esketamine reduceert de opiaatbehoefde, werkt zelf antihyperalgetisch en zou gewenning voorkomen. Het kan vanaf 1 maand a term leeftijd toegediend worden. Esketamine wordt in een dosering tot maximaal 0,1 mg/kg/uur i.v. toegediend. Zo nodig wordt met een oplaaddosis van 0,1-0,25 mg/kg begonnen.

Bijwerkingen zijn hallucinatie, nachtmerries en veranderingen in de waarneming. Omdat het met name bij kleine kinderen/babies moeilijk is deze bijwerkingen te ontdekken, in deze groep laagdrempelig bij verdenking Esketamine stoppen.

De standaardoplossing is 5mg/ml.

Clonidine (Catapressan®)

Clonidine heeft een goede analgetische werking bij postoperatieve en posttraumatische patiënten. Verder heeft het een anxiolytische en sederende werking, daarom wordt het ook graag ’s nachts voor het inslapen voorgeschreven. Er wordt in een dosering van 2-4 mcg/kg á 12 uur (i.v. of oraal) begonnen. Maximaldosis is 300 mcg/24uur. Verder kan het als toevoeging bij epidurale anesthesie gebruikt worden. Het heeft nauwelijks ademdepressieve werkingen. Bijwerking zijn hypotensie, bradycardie en sedatie, daarom wordt het alleen bij uitzondering aan kinderen onder een jaar toegediend.

Opiaten:

Alle kinderen die opiaten toegediend krijgen moeten conform het protocol “Bewaking pijnstilling met morfine ketanest bij kinderen” bewaakt worden. 

Tramadol (Tramal®)

Vanaf een jaar 1-2 mg/kg á 6 uur. Maximaldosis 400mg/24uur. Tramadol heeft sterkere bijwerkingen dan de meeste andere opiaten met name misselijkheid, sedatie en obstipatie. Daarom is het minder geschikt bij sterke acute pijn.

Contraindicaties zijn het gelijktijdig gebruik van MAO-remmers of SSRIs, schedeltrauma, verhoogde ICP of ernstige nier- en leverfunctiestoornissen.

Zoals bij alle opiaten geldt: niet samen met benzodiazepine gebruiken tenzij patiënt al chronisch benzodiazepinen gebruikt.

Oxycodon (vertraagde en directe afgifte)

Geregistreerd voor kinderen vanaf 12 jaar, in het kinderformularium wordt het voor kinderen vanaf 6 jaar aanbevolen. Probleem is dat de kleinste pil met vertraagde afgifte 5mg is. Oxycodon (vertragde en directe afgifte) is de eerste keuze orale opiaat voor kinder vanaf 10 jaar en boven 40 kg. Dus als bv bij een geplante proefstop van een PCA of een epiduraal wordt aan de avond ervoor al met oxycodon vertragde afgifte (vroeger oxycontin) begonnen, als er geen contraindicaties zijn. Oxycodon is een sterkwerkend opiaat met alle typische bijwerkingen van opiaten (sedatie, ademdepressie, obstipatie, jeuk, misselijkheid, braken, huiduitslag). Oxycodon (vertraagde afgifte) is een tablet en wordt in een dosering van 0,1 mg/kg a 12 uur gestart. Omdat er alleen tabletten van 5, 10, 15, 30, 60 en 120 mg zijn is het minder geschikt voor kinderen onder de puberleeftijd. Voor doorbraakpijn kan z.n. tot 6 dd één-zesde van de dagdosis van Oxycodon directe afgifte (vroeger oxynorm) toegevoegd worden. Ondanks dat het een beter bijwerkingsprofiel dan Tramadol heeft is het onhandig om voor te schrijven aan kinderen onder 10 jaar door de problemen met een hanteerbare orale dosering voor die categorie. Zoals bij alle opiaten geldt: niet samen met benzodiazepines gebruiken tenzij patiënt al chronisch benzodiazepines gebruikt.

PCA (Morfine/Buprenorfine)

Bij kinderen die een PCA-pomp kunnen bedienen is deze vorm van pijnbestrijding de meest geschikte. De nadruk ligt erop, dat alleen het kind zelf de PCA bedient en niet de ouders of verpleegkundige. Standaard is een Morfine-PCA. Bij nierinsufficiëntie (gevaar van sufheid door morfine-afbraakproducten) of sterke bijwerkingen van morfine wordt wordt buprenorfine door de APS voorgeschreven. De concentratie van morfine in de infuuspomp is ongeacht het gewicht altijd 1 mg/ml (50 mg in 50 ml). De concentratie van buprenorfine is 30mcg/ml (1500 mcg/50ml).

Buprenorfine lijkt bij kinderen iets meer sufheid en ademdepressie te induceren dan morfine. Het “ceilingeffect” van buprenorfine bij volwassenen is voor kinderen niet onderzocht. Desondanks lijkt buprenorfine ook bij accidentele intoxicaties bij kinderen redelijk veilig te zijn.

Continu morfine intraveneus:

Bij kleine kinderen die geen PCA kunnen bedienen moet morfine continu voorgeschreven worden. De kinderen worden met een bolus van 0,05-0,1 mg/kg morfine onder intensieve bewaking (OK, vk, KIC) opgeladen en daarna wordt het continue infuus gestart. Voor kinderen onder de 10 jaar wordt een spuit bereid met 0,1 mg/ml morfine in 50 ml en vanaf 10 jaar met een concentratie van 0,25 mg/ml. Bij kinderen ouder dan 4 weken wordt met een dosering van 10 mcg/kg/uur begonnen. Zo nodig kan een bolus van een uur dosis (b.v. 10 mcg/kg) gegeven worden en de infuussnelheid in stappen van 5-10 mcg/kg/uur omhoog gezet worden. Bij neonaten en prematuren wordt met een dosering van 5 mcg/kg/uur begonnen. 

Continu buprenorfine intraveneus:

Bij kleine kinderen die geen PCA kunnen bedienen en een nierinsufficiëntie hebben of een contra-indicatie vóór of ernstige bijwerking ván morfine hebben, wordt continu Buprenorfine toegediend. De kinderen krijgen onder bewaking een oplaaddosis van 1,5-3,0 mcg/kg toegediend. Daarna een spuit met 10 mcg/kg in 50 ml beginnen met een pompstand van 1-2 ml/h (=0,2-0,4 mcg/kg/uur). De pompsnelheid kan zo nodig, op geleide van de pijn, aangepast worden.

Behandeling van misselijkheid en braken t.g.v. opiaattoediening:

  • zofran iv.; 0,1 mg/kg (3dd)
  • droperidol; bij kinderen vanaf 6 jaar: 10 mcg/kg 3dd
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen