Jump to Navigation

Niertransplantatie

Bij mensen met terminaal nierfalen die in aanmerking komen voor een nier transplantatie is er vaak sprake van een uitgebreide cardiovasculaire co-morbiditeit. Een zo compleet mogelijke screening en risicobeperking is belangrijk.

Pre-operatieve controles/ aandachtspunten

  • Patiënten komen met steunkousen van de afdeling.
  • Controleren wanneer de patiënt voor het laatst gedialyseerd heeft en hoeveel vocht daarbij onttrokken is (dus de pre-operatieve vochtbalans). Meestal komen patiënten boven hun streefgewicht op OK (dus eerder overvuld dan ondervuld)
  • Restdiurese en vochtbeperking
  • Lab: elektrolyten, kreatinine, Hb
  • Pre-operatieve bloeddruk
  • Identificatie en localisatie van een eventuele dialyseshunt, waarbij er over de gehele arm duidelijk aangegeven moet zijn dat hier geen bloeddrukmanchet omheen kan, noch dat er perifere infusen in deze arm worden geplaatst. Bijvoorbeeld inpakken met watten.
  • Aandacht dat alle antihypertensiva gegeven zijn met uitzondering van AT-2 remmers en ACE-remmers.
  • In de cardex controleren of alle immunosuppressiva volgens de cardex gegeven zijn, dit zijn 3 of 4 verschillende middelen. (standaard prednison, mycophenolzuur en een calcineurine remmer, meestal ook inductie therapie met een interleukine 2 antagonist).

Peroperatief:

Algehele anesthesie:

  • Propofol/ pentothal, opiaten en damp/ total intravenous anaesthesia (TIVA) met rocuronium of atracurium.. De keuze van middel is aan de anesthesioloog. Er is geen evidence dat het ene middel de voorkeur zou hebben boven het andere middel.
  • Tijdens het maken van de vaatanastomose mag de patiënt absoluut niet persen of bewegen.
  • Een epiduraal heeft niet de voorkeur.

Antibiotische profylaxe:

Cefazoline (Kefzol) 1 gram iv bij inleiding. Bij overgevoeligheid hiervoor: clindamycine 600mg. Dit is noodzakelijk vanwege de eventuele contaminatie van de preservatie vloeistof.

Monitoring en lijnen:

  • 2x groot perifeer infuus met Fluido zo nodig.
  • Centraal veneuze catheter alleen op strikte indicatie, dan bij voorkeur single lumen. Indien een lieslijn noodzakelijk is, deze wordt geplaatst aan de contralaterale zijde van het transplantaat. *Het gebruik van een vasomodulerende dosering noradrenaline is op zichzelf geen indicatie voor een centraal veneuze catheter.
  • Een arterielijn is niet wenselijk omdat de arteriën zoveel mogelijk gespaard moeten blijven om eventueel later als shunt te kunnen dienen.

Streefwaarden:

  • Streven naar de eigen bloeddruk/ uitgangstensie, maar tenminste 120 mmHg systolisch. Bij klinische tekenen van ondervulling vullen met Sterofundin. Vasodilatatie door anesthetica primair corrigeren door fenylefrine of efedrine.
  • Indien continue vasomodulatie noodzakelijk is, is noradrenaline (1mg/ 50mL, doseringen van 0,02-0,06 mcg/kg/min) eerste keus. Indien een hogere dosis (>0,06 mcg/kg/min) noodzakelijk is, overleggen met nefroloog. Voor dopamine is in deze context geen plaats.
Infuusbeleid:
  • Vocht infusie met Sterofundin. Tetraspan wordt alleen gebruikt bij hypotensie door groot bloedverlies (richtlijn PRAC/EMEA 2014).
  • NaCl infusie kan een hyperchloremische acidose induceren geassocieerd met renale vasoconstrictie en een shift van kalium de cel uit en wordt niet meer standaard gebruikt.
  • Mannitol 15 % 5,3 ml/kg als de nier uit de ijsbox wordt gehaald.
  • Streef vochtbalans: standaard + 2.5 L einde OK, of het gebruik van een cardiac output device als hulpmiddel om het vochtbeleid te individualiseren. Hier ook de aandacht voor de pre-operatieve (vaak positieve) vochtbalans en de grote effecten van mannitol op de volume status. Diurese wordt 1:1 teruggegeven met Sterofundin.

Eventueel kan op verzoek van de chirurg een bolus van 100 IE/kg heparine iv voor het afklemmen van de nierarterie worden gegeven .

Immuunsupressie:
  • Prednisolon (Di-Adreson-F) 2 dd 50mg, eerste gift vlak voor openen van de vaatanastomose, tweede gift 8 uur later.

Na aansluiten van de arteriële anastomose neemt de chirurgische prikkel toe bij aansluiten van de ureteranastomose. Daardoor is er een verhoogd risico op arousal en persen. De balans tussen voldoende anesthesiediepte en voldoende bloeddruk kan lastig zijn. Het is wenselijk dat de anesthesioloog in deze periode op de kamer is.

Postoperatief:

Bloedafnames:

  • Bloedgas bij binnenkomst op de verkoever. Ochtendlab met kreatinine (loopt 6-8 uur achter op de actuele situatie)
  • Bij oplopend Kalium frequentere bloedgas controles
  • Hyperglycemie kan mogelijk bijdragen aan delayed graft function. Streven naar een glucose tussen de 6 en 10 mmol/L

Bij verdenking sepsis denk aan bloedkweken!

Infuusbeleid:

  • Sterofundin. Tetraspan in principe alleen bij hypotensie door verdenking ruim bloedverlies.
  • Vochtbalans streef maximaal 3,5 L sinds begin OK. Bij aanhoudende vullingsbehoefte op zoek gaan naar mogelijke oorzaken.

Diurese:

  • Diurese is geen goede maat voor vullingsstatus. Houd daarbij rekening met de toegediende mannitol die een diuretisch effect heeft.
  • Postmortale niertransplantaties krijgen een JJ catheter. Hierbij is het moeilijk restdiurese en diurese van het transplantaat te onderscheiden.
  • Living niertransplantaties (familie, crossover) krijgen een splint. Indien een patiënt na living transplantatie de eerste uren na aankomst op de verkoeverkamer geen diurese over de splint heeft dan direct de (dienstdoende) transplantatie chirurg en nefroloog melden. Ditzelfde geldt voor een nier welke initieel plast en daarna plots stopt.
  • Bij een cross over transplantatie of transplantatie met een altruistische donor is anonimiteit geboden, Het is niet wenselijk dat de donor en de ontvanger van elkaar “horen”.

Bloeddruk:

  • Streven naar eigen tensie. Maximale systole 180 mmHg.
  • Bij een aannemelijk goede vullingsstatus en hypotensie start noradrenaline tot max 20-30% onder eigen MAP (effect van perfusiedruk op diurese).
  • Indien continue vasomodulatie noodzakelijk is, is noradrenaline eerste keuze. Indien een hogere dosis (> 0,06mcg/kg/min) noodzakelijk is, overleggen met nefroloog. Terlipressine kan daarbij overwogen worden.

Pijnstilling:

  • Paracetamol tot max. 4 dd 1gram, gecombineerd met buprenorfine via een PCA-pomp. Het streven is naar een VAS-score van 4 of lager.
  • Metamizol wordt in principe niet gegeven.

Tromboseprofylaxe:

  • 1 dd 2850 IE nadroparine sc. om 20.00 uur

Ontslag naar afdeling kan pas na overleg tussen de (dienstdoende) anesthesioloog van de verkoever (sein 59660) en de (dienstdoende) nefroloog. Indien er een CVD lijn in situ is, dan ook overleggen over het wel of niet inlaten ervan.

Postoperatieve problemen:

  • Geen diurese via splint moet men bedacht zijn op een obstructie van splint of blaas:
    • Test doorgankelijkheid van de blaascatheter (niet met kracht spoelen).
    • Doorgankelijkheid van de evt. splint testen (niet met kracht spoelen, alleen hydrostatische druk door middel van infusie met zakje).
    • furosemide bij anurie heeft geen zin en is ototoxisch.
    • Overleggen met de DD nefroloog ( via de afdeling -64170- bereikbaar of via de portier). Er dient dan eventueel nadere diagnostiek te worden gedaan.

PM: circa 70% van de non-heart beating donoren heeft delayed graft function en zal niet plassen op de verkoever

  • Bij een persisterende daling van het Hb moet er gedacht worden aan een nabloeding en dient de dienstdoende chirurg ( sein 59372) gewaarschuwd te worden. Géén desmopressine (minrin), gezien de vasoconstrictie in de vaten die naar de transplantatie nier leiden.
  • Hyperkaliemie, vervolgen mbv lab à 1 uur.
    • Glucose 20 % 100 ml + 6 EH actrapid
    • Bicarbonaat suppletie indien bicarbonaat < 20
    • Overleg nefroloog
    • Bij respiratoire insufficiëntie of moeilijk behandelbare hyperkaliemie kan op de High Care worden gedialyseerd (bed 1 en box 3)
    • Peritoneaal dialyse patiënten die hun PD catheter nog in situ hebben, kunnen bij hyperkaliemie of overvulling starten met 1 liter wisselingen a 2 uur

Donornefrectomie

Preratief:

Nuchterheid beleid volgens standaard (dus helder vloeibaar tot 2 uur voor de OK). Er is geen reden om de patient pre-operatief te hyperhydreren.

Peroperatief:

  • Algehele anesthesie d.m.v. propofol of damp anesthestica; fentanyl of sufentanil;een spierverslapper en indien nodig, antagoneren eind van de operatie (TOF-geleid!)
  • Zo mogeljik TAP blok
  • Maagsonde: Verwijderen voor extubatie
  • Temperatuur: Gebruik van upper-body “bear-hugger”en benen ingepakt met beenwarmers.
  • Vochtbeleid: peroperatief streven naar + 1-1.5L Sterofundin. Extra vochttoediening op geleide van kliniek.
  • Streefwaarden bloeddruk: MAP 65 of in geval van hypertensie max -30% van de baseline MAP.
  • Diuretica: Er zijn geen bewijzen dat diuretica een voordelig effect hebben op graft survival.
  • Heparine: Drie minuten voor het afklemmen van de niervaten: 100 IE/kg heparine IV.
  • Nierarterie en vene worden doorgenomen waarna nier preservatie plaatsvindt.
  • Aansluitend op het uitnemen van de nier 100 IE/kg protaminesulfaat IV.
  • Indien er colloïden noodzakelijk zijn dan Tetraspan.
  • PONV profylaxe

Postoperatief:

  • Postoperatieve analgesie via PCA morfine pomp. Op dag 2 wordt PCA pomp gestopt.
  • Metamizol kan bij uitzondering worden gegeven in het geval van morfine-resistente pijn.
  • Postoperatief vochtbeleid:
    • Dag 0: eerste orale drank op wens van patiënt, infusie van 1.5 l/24 hr Sterofundin als orale intake achterblijft.
    • Bij gevoel van dorst de donor oraal laten bijdrinken.
  • Postoperatieve voeding: dag 0 ‘s avonds helder vloeibaar dieet
  • Lichaamsgewicht: dagelijks wegen

Referenties:

1. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management. Anesthesiology. 2008;109(4):723–40.

2. Smorenberg A, Ince C, Groeneveld AJ1. Dose and type of crystalloid fluid therapy in adult hospitalized patients. Perioper Med (Lond). 2013 Aug 6;2(1):17. doi: 10.1186/2047-0525-2-17.

3. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beattie WS. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg. 2013 Aug;117(2):412-21. doi: 10.1213/ANE.0b013e318293d81e. Epub 2013 Jun 11.

4. Soga T1, Kawahito S, Oi R, Kakuta N, Katayama T, Wakamatsu N, Takaishi K, Yamaguchi K, Izaki H, Kanayama HO, Kitahata H, Oshita S.Recent less-invasive circulatory monitoring during renal transplantation. J Med Invest. 2013;60(1-2):159-63.

5. Etezadi F1, Pourfakhr P, Mojtahedzade M, Najafi A, Moharari RS, Yarandi KK, Khajavi MR. Effects of tight versus non tight control of metabolic acidosis on early renal function after kidney transplantation.Daru. 2012 Sep 10;20(1):36. doi: 10.1186/2008-2231-20-36.

6. Yunos NM1, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults JAMA. 2012 Oct 17;308(15):1566-72. doi: 10.1001/jama.2012.13356.\

7. Campos L1, Parada B, Furriel F, Castelo D, Moreira P, Mota A. Do intraoperative hemodynamic factors of the recipient influence renal graft function?Transplant Proc. 2012 Jul-Aug;44(6):1800-3. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.05.042.

8. Boutin C1, Vachiéry-Lahaye F, Alonso S, Louart G, Bouju A, Lazarovici S, Perrigault PF, Capdevila X, Jaber S, Colson P, Jonquet O, Ripart J, Lefrant JY, Muller L; pour le groupe AzuRéa. [Anaesthetic management of brain-dead for organ donation: impact on delayed graft function after kidney transplantation]. [Article in French] Ann Fr Anesth Reanim. 2012 May;31(5):427-36. doi: 10.1016/j.annfar.2011.11.027. Epub 2012 Apr 26.

9. Miñambres E1, Rodrigo E, Ballesteros MA, Llorca J, Ruiz JC, Fernandez-Fresnedo G, Vallejo A, González-Cotorruelo J, Arias M. Impact of restrictive fluid balance focused to increase lung procurement on renal function after kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2010 Jul;25(7):2352-6. doi: 10.1093/ndt/gfq054. Epub 2010 Feb 14.

10. Schnuelle P1, Johannes van der Woude F.Perioperative fluid management in renal transplantation: a narrative review of the literature. Transpl Int. 2006 Dec;19(12):947-59.

11. De Gasperi A1, Narcisi S, Mazza E, Bettinelli L, Pavani M, Perrone L, Grugni C, Corti A. Perioperative fluid management in kidney transplantation: is volume overload still mandatory for graft function? Transplant Proc. 2006 Apr;38(3):807-9.

12. Bergman S1, Feldman LS, Carli F, Anidjar M, Vassiliou MC, Andrew CG, Stanbridge DD, Fried GM. Intraoperative fluid management in laparoscopic live-donor nephrectomy: challenging the dogma. Surg Endosc. 2004 Nov;18(11):1625-30. Epub 2004 Oct 11.

13. Hovaquimian et al. Organ protecton in allograft recipients: anesthetic strategies to reduce postoperative morbidity and mortality Curr Opin Organ Transplant 2014, 19:121-130.

14. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Hydroxyethyl_starchcontaining_medicines/human_referral_prac_000029.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen