Jump to Navigation

Neuromodulatie en algemene chirurgie

Inleiding

Neuromodulatie bestaat in verschillende vormen, die in het algemeen neerkomen op een geïmplanteerde batterij (IPG) met daaraan verbonden een elektrode/ lead. Een spinal cord stimulator (SCS) of Dorsal Root Ganglion (DRG) stimulator is een elektrode die door de pijnspecialist operatief wordt ingebracht in de epidurale ruimte respectievelijk het neuroforamen bij het DRG en die daar ter plekke een elektrische stimulatie geeft. Het niveau waarop de elektrode is ingebracht kan variëren van laag lumbaal tot cervicaal. Het doel is om door deze elektrische stimulatie de pijn van een bestaand chronisch pijnsyndroom, zoals bijvoorbeeld ‘failed back surgery syndrome’ of ‘complex regionaal pijnsyndroom’ door de elektrische stimulatie te onderdrukken, waardoor de patiënt minder pijn ervaart en een betere kwaliteit van leven krijgt.

Consequenties voor algemene chirurgie

Het in situ zijn van een neurostimulator heeft een aantal consequenties tijdens een operatie:

  • Preoperatieve maatregelen
    • Zowel de chirurg als de anesthesioloog moeten tijdens het poliklinische consult inventariseren of er implantaten (en dus ook neurostimulatoren) aanwezig zijn.
    • De chirurg kan bij twijfel met de pijnspecialist overleggen over de te nemen maatregelen.
    • Vanuit de anesthesiologie dient een samenvatting van de hieronder volgende maatregelen in de pre-assessment te worden gerapporteerd.
    • Het is belangrijk te inventariseren waar de batterij (IPG) van de neurostimulator gelokaliseerd is. Dit zal meestal boven de bil of in de onderbuik zijn. De chirurg moet inschatten of de batterij niet in het operatieveld ligt. Indien dit wel het geval is, moet men contact opnemen met de pijnspecialist om te bespreken hoe dit opgelost kan worden. In zeer uitzonderlijke situaties kan de batterij door de pijnspecialist operatief verplaatst worden. Dit zal bij voorkeur in een aparte operatiesessie plaatsvinden, aangezien deze ingreep door de pijnspecialist zal worden uitgevoerd.
    • Preoperatief dient de patiënt de neurostimulator zelf uit te zetten, zodat er peroperatief geen overstimulatie kan optreden. De patiënt heeft hiervoor een afstandsbediening in bezit en kan de neurostimulator dus zelfstandig uitzetten. Dit kan vlak voor de operatie plaats vinden, bij voorkeur op de verpleegafdeling zodat de afstandsbediening niet kwijt kan raken in de peri-operatieve fase.
    • Tijdens de time-out dienen de aanwezigheid van de neurostimulator en de genomen en nog te nemen maatregelen te worden benoemd.
  • Consequenties voor de anesthesietechniek
    • Voor de pijnstilling kan geen epiduraalcatheter worden geplaatst. Ten eerste vanwege het ontstaan van een porte d’entrée voor micro-organismen richting de elektrode. Ten tweede is er door de elektrode ook fibrosering in het epidurale kanaal, waardoor de spreiding van lokaal anesthetica niet voorspelbaar is. Tot slot kan het zijn dat het niveau waarop de elektrode zich bevindt op hetzelfde niveau is waarop de epiduraalnaald wordt geïntroduceerd, waardoor het risico ontstaat op beschadiging van de elektrode.
    • Voor een single-shot epiduraal of caudaal anesthesie gelden grotendeels dezelfde bezwaren hoewel de kans op introductie van micro-organismen kleiner is bij een steriel uitgevoerde single-shot techniek. Er is sprake van een relatieve contra-indicatie.
    • Ook spinaalanesthesie is geen absolute contra-indicatie. Er dient kritisch gekeken te worden naar het niveau en de ligging van de SCS-elektrode. Indien de elektrode zich ver weg bevindt van het niveau waarop de spinaal geprikt zal worden is er geen risico om met de spinaalnaald de elektrode te beschadigen of contamineren. Ook is de kans op introductie van micro-organismen bij een steriel uitgevoerde single-shot techniek te verwaarlozen.
    • Bij het uitvoeren van een TAP-block moet men alert zijn op de locatie van de batterij. Bij sommige patiënten bevindt deze zich in de buik. Met de echo zal men de batterij en de elektrodes kunnen visualiseren en kunnen inschatten of deze interfereren met het plaatsen van een TAP-block.
  • Consequenties voor het gebruik van diathermie
    • Tijdens de operatie mag alleen bipolaire diathermie worden toegepast. Bij monopolaire diathermie is er het risico van lekstroom en verhitting van de elektrode ter plaatse van de dura met als gevolg schade aan de dura en een ruggenmerglaesie. In het ergste geval een dwarslaesie. Hoewel dit risico klein is, is dit een zodanig ernstige complicatie dat dit te allen tijde moet worden voorkomen.
    • Indien er toch monopolaire diathermie noodzakelijk is moet samen met de patiënt een weloverwogen beslissing worden gemaakt, waarbij:
    •  OF wordt besloten het risico op complicaties te accepteren met inachtneming van de volgende veiligheidsmaatregelen:
      • Gebruik een zo laag mogelijk voltage.
      • Gebruik het laagst mogelijke vermogen (Watt).
      • Plak de aardplaat zover mogelijk weg van de elektrode, de bedrading en de batterij.
      • Controleer na afloop van de operatie of de neurostimulator nog functioneert. Hiervoor dient de neuromodulatie pijnverpleegkundige in consult te worden gevraagd via het chronisch pijnteam.
    •  OF om voorafgaand aan de operatie de neurostimulatie-elektrode (of zelfs het hele systeem) te laten verwijderen door de pijnspecialist.
      • In het geval van een neurochirurgisch geplaatste plaatelektrode/ zgn. paddle lead is het zeer lastig en niet altijd mogelijk om de plaatelektrode te verwijderen, omdat de plaatelektrode vastgroeit aan de dura en het verwijderen gepaard kan gaan met ernstige complicaties, zoals een scheur in de dura, post-spinale punctie hoofdpijn of zelfs een dwarslaesie.
  • Consequenties voor cardioversie
    • Bij het uitvoeren van een cardioversie dienen de eventuele risico’s te worden afgewogen tegen de noodzaak tot elektrische cardioversie.
    • De cardioversie plakkers dienen zo te worden aangebracht, dat de neurostimulator zich niet tussen de 2 plakkers bevindt.
    • Ook hier geldt dat de neurostimulator voorafgaand aan de cardioversie door de patiënt is uitgezet en na afloop van de cardioversie door de neurostimulatie-pijnverpleegkundige wordt gecontroleerd.
  • Verantwoordelijkheid en contact
    • Bovenstaande maatregelen zijn een gedeelde verantwoordelijkheid tussen de anesthesiologie en de chirurgie.
    • Bij vragen kan contact worden opgenomen met het chronisch pijnteam. Het pijnteam zal de vraag vervolgens zo nodig doorspelen aan de op dat moment aanwezige neuromodulatie-pijnspecialist.
Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen