Jump to Navigation

Hypofyse adenoom resectie

Hypofyse adenoom resectie transsfenoidaal

1. Beschrijving ziektebeeld

Een normale werking van de hypofyse is essentieel voor de aansturing van perifere endocriene organen (o.a. schildklier, geslachtsorganen, bijnieren) en een normale water- en zouthuishouding. Tien tot 15% van intracraniële tumoren worden in de hypofyse gevonden. Meestal zijn deze hypofyse adenomen goedaardig. In het kader van preoperatieve beoordeling moet er met de hormonale dysfunctie rekening worden gehouden. Vooral bij grote macroadenomen kunnen door verdrukking bepaalde hypofysehormomen uitvallen en worden deze al voor de operatie gesuppleerd. Het is zeldzaam dat hypofyse tumoren intracraniele druk verhoging tot gevolg hebben, a.g.v. druk op de derde ventrikel. De operatie wordt meestal transsfenoidaal uitgevoerd, onder CT/MRI geleide navigatie.

2. Preoperatieve voorbereiding

Overweeg radiologische beeldmateriaal te bekijken (CT sinus/MRI hersenen), om inzicht te hebben in de aard en grootte van de ingreep. Controleren of een volledige endocriene screening is gedaan via de poli endocrinologie. Drie hypofysehormonen zijn met name rond de operatie belangrijk: GH, ACTH en ADH.

Groeihormoon (GH) overproductie kan leiden tot acromegalie. Er is tevens een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten (hypertensie, coronarialijden, cardiomyopathie, hartfalen en aritmieën). Airway management kan lastiger zijn t.g.v. hypertrofie van de weke delen in de mond/keelholte en prognatie t.g.v. botproliferatie van de mandibula. Tot slot kan er OSAS ontstaan.

Adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimuleert de productie van cortisol in de bijnier. Een overproductie van cortisol leidt tot het syndroom van Cushing. Er is sprake van een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten zoals hypertensie en ischemische hartziekten. Daarnaast komt diabetes mellitus frequent voor en is airway management een aandachtspunt i.v.m. centripetale adipositas en/of gastro-oesofageale reflux.

Bij een tekort aan cortisol daarentegen, kunnen patiënten een levensbedreigende ‘Addisonse crise’ krijgen. Hiervoor wordt rondom de operatie een hydrocortison stressschema gegeven (zie ook “postoperatief beleid”).

ADH stimuleert de terugresorptie van water in de nier. Als er een tekort is aan ADH ontstaat er Diabetes insipidus.

3. Intra operatief management

Intra-operatieve complicaties

  • Arteriële hypertensie tijdens voorbereiding van nasale mucosa door injectie van adrenaline en/of applicatie van cocaïne door de chirurg
  • Dislocatie endotracheale tube bij het positioneren van het hoofd
  • Tensieveranderingen en brady-aritmie intra-operatief door intracraniële manipulatie
  • Intra-operatieve bloeding (primair packing van sella, sinus sphenoidalis en neus; mogelijk conversie naar open craniotomie)
  • Veneuze luchtembolie (zeer zeldzaam)

Voorbereiding

Airway management: orale RAE tube in de linker mondhoek. Mogelijk moeilijke luchtweg bij verhoogde kans op hypertrofie weke delen en centripetale vet verdeling (zie “preoperatieve voorbereiding”). Monitoring: perifeer infuus bij voorkeur in de rechter arm en NIBD (niet invasieve bloeddrukmeting) aan de linker arm. Arterielijn op (cardiale) indicatie, bij voorkeur in de linker arm. Temperatuurmeting in lies of rectaal en CAD.

Positionering: rugligging, armen langs lichaam in sluitlaken. Oogprotectie met oogzalf. Voor incisie patiënt in lichte anti-Trendelenburg positie.

De nasale mucosa wordt meestal met of cocaïne, lidocaine+adrenaline, of xylometazoline voorbereid door de operateur.

Medicatie

Het protocol “Protocol: Microchirurgische ingrepen” is van toepassing voor het regelen van de anesthesiediepte.

PONV is een frequente bijwerking, dus profylaxe is geïndiceerd volgens protocol.

Er zijn aanwijzingen dat het perioperatief toedienen van een centrale alfa-2-agonist de opiaat/anesthetica behoefte verminderd, hetgeen bijdraagt aan een stabiele hemodynamiek. Het kan daarom overwogen worden om een centrale alfa-2-agonist te geven zoals clonidine of dexmedetomidine.

Antibiotica: Cefazoline 1gr volgens SWAB, neurochirurgische profylaxe.

Respiratie

Normocapnie. Alleen bij uitzondering en in nauwe communicatie met chirurg hypoventilatie overwegen met hypercapnie (tot maximaal 6 kPa). Dit kan worden overwogen om de ICP te verhogen om daarmee het suprasellaire aandeel van de tumor naar de sella te verplaatsen. Dit kan een betere “exposure” van de tumor geven voor de chirurg.

4. Postoperatief beleid

Complicaties

  • Obstructie van de ademweg door bloed in naso- en oropharynx bij obligate mondademing, bij de soms aanwezige neustampon. Goede evacuatie van bloed en slijm uit pharynx en larynx is dus essentieel.
  • Nabloeding.
  • Diabetes insipidus: incidentie tot 25% postoperatief. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door polyurie met een hypernatriemie. Het ontstaat bijna altijd binnen de eerste 48 uur na de operatie. Bij driekwart van de patiënten die diabetes insipidus ontwikkelt is het binnen twee dagen weer over. Bij een klein deel van de patiënten (ongeveer 10% van alle geopereerde patiënten) duurt de diabetes insipidus langer dan 7 dagen na de operatie en bij een heel klein deel is het blijvend.
  • SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretie): zeldzaam, meestal pas na enige dagen.
  • Neurologische uitval: Visusvermindering en uitval hersenzenuwen: N. III, IV en VI. Slechts zelden is er sprake van andere neurologische uitval.
  • Pseudo-aneurysma of fistel tussen a.carotis en sinus cavernosus.
  • Infectie.

Pijn

Patiënten hebben over het algemeen weinig pijnklachten die dus meestal adequaat bestreden kunnen worden met paracetamol i.c.m. metamizole en morfine.

Neurocontroles

Patiënten blijven standaard 1 dag/nacht op de High care met name i.v.m. neurocontroles. Deze bestaan uit: EMV en visus controle à 1 uur, na 6 uur à 2 uur bij goede controles.

Mobiliseren

  • Direct. Echter bij liquor lekkage: 48 uur bedrust daarna mobiliseren.
  • Bij een botdefect ter hoogte van de hypofyse een blaas/snuit/hoest/buk- verbod voor 6 weken en uiteraard een contra-indicatie voor nasale maagsondes/tubes, nasaal uitzuigen.

I.v.m. het risico van tensie pneumocephalus geen maskerbeademing/CPAP postoperatief (ook niet in patiënten met slaap-apneu) voor ten minste 14dagen.

Medicatie

  • Alle patiënten krijgen standaard een hydrocortison stress schema. Op dag 0: 3dd50mg hydrocortison te starten voor de ingreep, dag 1: 3dd25mg, dag 2: 20-10-10mg.
  • Trombose preventie: TED kousen en start fraxiparine profylaxe op de dag van de ingreep.
  • Het postoperatieve antibiotica beleid (amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) iv (1,2 g 3dd1) of po (625 mg 3dd)) hangt mede af van het verloop van de operatie (bijv. of de dura geopend is geweest, plaatsing tampons bij een mucosa bloeding).

ADH

  • Vochtbalans en diurese wordt ieder uur genoteerd
  • Lab afnames: POC (point of care) met op dag 1 een bloedgas. Overige lab afnames op indicaties (zie schema 1).
  • Als Na <135 : overweeg SIADH: bepaal cito urine osmol en Na en bel consulent endocrinologie *63061 (dienstdoende interne * 59314 buiten kantooruren)
  • Als Na >150 mmol/l: overweeg diabetes insipidus: bepaal cito urine osmol en Na en bel consulent endocrinologie *63061 (dienstdoende interne * 59314 buiten kantooruren)

Acties t.a.v. vochtbalans: volg onderstaand schema

5. Literatuur

1. Gopalakrishna KN, Dash PK, Chatterjee N, Easwer HV, Ganesamoorthi A.J Dexmedetomidine as an Anesthetic Adjuvant in Patients Undergoing Transsphenoidal Resection of Pituitary Tumor. Neurosurg Anesthesiol. 2014 Dec 9.

2. Dunn LK, Nemergut EC. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Aug 19.

3. Lim M, Williams D, Maartens N. Anaesthesia for pituitary surgery. J Clin Neurosci. 2006; 13: 413-8.

4. Schubert A, Deogaonkar A, Lotto M, et al. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2006; 18: 47-56.

5. Talke P, Caldwell J, Dodsont B, et al. Desflurane and isoflurane increase lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy. Anesthesiology. 1996; 85: 999-1004.

6. Korula G, George SP, Rajshekhar V, et al. Effect of controlled hypercapnia on cerebrospinal fluid pressure and operating conditions during transsphenoidal operations for pituitary macroadenoma. J Neurosurg Anesthesiol 2001; 13: 255–259

7. Gopalakrishna KN, Dash PK, Chatterjee N, Easwer HV, Ganesamoorthi A. J Neurosurg Anesthesiol. 2014 Dec 9. Dexmedetomidine as an Anesthetic Adjuvant in Patients Undergoing Transsphenoidal Resection of Pituitary Tumor

8. Edward C, Perioperative management of patients undergoing transsfenoidaidal pituitary surgery. Anesth Analg 2005;101:1170 –81

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen