Jump to Navigation

Doelgericht vochtbeleid

Beschrijving ziektebeeld:

  • Bij iedere operatie dient een vochtbalans opgesteld te worden. Deze richtlijn is bedoeld als handvat voor het opstellen hiervan. Er wordt geprobeerd een reële vochtbalans op te stellen om overvulling te voorkomen.

Preoperatieve voorbereiding:

Electieve patiënten, bij wie het reguliere nuchterbeleid wordt toegepast, zijn in principe normovolemisch. Indien op klinische gronden toch sprake is van hypovolemie, dan aanvullen met colloid.

Peroperatief:

  • Vocht in:
    • Alle infusievloeistoffen, bloedproducten, opgeloste medicijnen etc.
  • Vocht uit:
Type Bij voorkeur vervangen door
Bloedverlies Opvangpot, gazen Colloid
Urine productie CAD Kristalloid
Maagsapproductie Maaghevel, opvangpot Colloid
Perspiratio insensibilis 0,5 – 1,0 ml/kg/uur Kristalloid
Derde ruimte verlies Colloid
  • Geen volumeverlies door (neuraxiale) anesthesie.
  • Vasodilatatie door anesthetica en/of neuraxiale blokkade wordt primair opgevangen door toediening van vasopressoren in vasomodulerende (niet vasoconstrictieve) dosering.
  • Naast efedrine en fenylephrine kan bijvoorbeeld norepinefrine in doseringen van 0,02-0,08 ug/kg/min worden gebruikt. Zijn er bij 0,08 ug/kg/min nog altijd tekenen van hypovolemie, overweeg dan verschuiving van (proteïnerijk) volume naar interstitieel; dit kan aangevuld worden met colloïden (en kristalloiden).
  • Onze monitoring op de operatiekamer geeft geen goed bruikbare parameter om de volumestatus van de patient te bepalen.*Bij de volgende symptomen moet hypovolemie overwogen worden:
    • Hypotensie die niet op vasomodulerende doseringen van vasopressoren reageert
    • Tachycardie
    • Bloeddrukschommelingen
    • Tekenen van dehydratie (slijmvliezen, huidturgor)
  • Perioperatieve diurese en statitsche drukparameters zoals CVD of PCWP zijn geen bruikbare parameters voor de intravasale volumestatus. Ook de trend geeft geen betrouwbare informatie.

Infuusbeleid:

  • Eerste 500 ml kristalloid
  • Terughoudendheid met NaCl 0.9% is geboden vanwege de kans op hyperchloraemische acidose
  • Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van gebalanceerde infuusvloeistoffen (bijvoorbeeld Sterofundin en Tetraspan) indien grote volumina moeten worden toegediend.
  • Verliezen aanvullen met kritstalloiden en/of colloiden (zoals hierboven genoemd).

Doelgericht vochtbeleid (goal directed therapy)

Het voorkomen van complicaties als gevolg van onder- en overvulling bij hoog risicopatiënten voor geplande of ongeplande niet-cardiochirurgische ingreep door het optimaliseren van hemodynamische doelen. Het is hierbij van belang dat de ingreep een duur heeft die een zuurstoftekort in de weefsels kan laten doen ontstaan en dat hierbij de zwaarte van de ingreep ook een negatieve invloed heeft. De complicaties waar met name naar gekeken zal worden zijn wondinfecties, pneumonie, myocard-ischemie, nierfunctiestoornissen, ziekenhuis- en IC-opnameduur alsmede ziekenhuiskosten.

Definities/Begrippen

GDT, goal-directed hemodynamic therapy; PPV, pulse pressure variation, SV, stroke volume.

Preoperatieve voorbereiding en overwegingen

1.1.1. Patiëntenpopulatie

De doelgroep voor GDT in de pilotfase zijn ASA 3, 4 en 5 patienten voor leverchirurgie, buismaag- en Whipple procedures, debulkings en laparotomische gastro-intestinale chirurgie.

Alle andere patiënten (ASA 1 en 2), wordt alleen gekeken naar bloeddruk en pulse pressure variation (PPV, let op hiervoor is een arterielijn nodig!) PPV is standaard ingesteld op de monitor als het arterielijn signaal wordt afgebeeld. Een uitzondering zijn hierbij de grote scopische ingrepen zoals TTOCR en leverchirurgie. Deze zullen met SV optimalisatie worden behandeld omdat PPV lastig te interpreteren is bij laparoscopische chirurgie.

1.1.2. Randvoorwaarden

  • De vloeistof: Vochtbeleid zal plaatsvinden volgens de afdelingsrichtlijn. Bij het toedienen van een bolus zal 250 ml colloïd worden gebruikt met een maximum van 40 ml/kg in 24 hr. Bij nierfunctiestoornissen, brandwonden of sepsis zal alleen kristalloïd gebruikt worden.
  • Onderhoudsinfuus: niet meer dan 0.5 ml/kg/uur. De flush van 30 ml/uur volstaat.
  • SpO2 dient ≥ 95%
  • MAP dient ≥ 70% van de pre-operatieve waarde of ≥ 60 mmHg te zijn.
  • Hemoglobine beleid conform de CBO-richtlijnen.
  • De temperatuur van de patiënt dient ≥ 36 °C te zijn
  • Inotropica: de keuze van het inotropicum (primair noradrenaline (standaard dosering als toediening via centrale lijn mogelijk (5:50 = 100 mcg/ml), of 1:50 = 20 mcg/ml (max 0.08 mcg/kg/min) bij perifeer gebruik) of dobutamine 50 mg in 250 ml = 5 mg/ml. Dosering 2.5 -10 mcg/kg/min. Dobutamine verdient de voorkeur als de cardiac index < 2,1 L/min/m2 is en noradrenaline niet het beoogde verhogende effect heeft. Cave bij een HR > 80 (meestal bij een dosering boven de 7.5 mcg/kg/min) bij voorkeur dobutamine, niet verder ophogen.

1.1.3. Gebruik van PPV

De volgende kanttekeningen belangrijk:

  • Bij aritmiëen, spontaan ademhalen en een open thorax wordt PPV onbetrouwbaarder (door een wisselende cardio-pulmonale interactie) om fluid responsiveness te voorspellen
  • Teugvolumes dienen boven 8mL/kg IBW te zijn om een PPV (> 12% afkapwaarde) te kunnen gebruiken om fluid responsivenes te voorspellen.

1.1.4. Stroke volume optimalisatie tijdens laparoscopische ingrepen

Tijdens laparoscopische ingrepen zijn de volgende overwegingen van belang hierbij;

  • Er treedt een abdominaal compartment syndroom op. Het slagvolume (SV) kan hierbij omlaag gaan door verminderde veneuze return (met name in combinatie met antitrendelenburg). Bij daling van SV> 10% hoeft dan niet altijd een verbetering te volgen na vochtbolus. Noradrenaline / dobutamine kan een betere optie zijn om de veneuze return te verbeteren en dus SV.
  • Bij laparoscopie in trendelenburg positie kan door de hoge buikdrukken een tamponadebeeld ontstaan. Dit kan verlaging geven van de SV/CO.
  • Let op dat na opheffen laparoscopie vocht uit het onderlichaam weer actief deel gaat nemen aan de circulatie. Dit zou kunnen leiden tot acute overvulling.

Klaarzetten

  • De standaard monitoring apparatuur
  • Edwards EV1000 (een van de volgende methods).
    • non-invasive (Clearsight)
    • beperkt invasieve (pulse contour, FloTrac)
    • of invasieve methoden (thermodilutie, Volumeview).

Bij patiënten waar liever geen arterielijn wordt geplaatst maar wel voor GDT in aanmerking komen kan worden gekozen voor de zogeheten (non-invasieve) Clearsight. Deze techniek is gebaseerd op de zogeheten volume clamp techniek (cc Nexfin). De keuze wordt gelaten aan de behandelende anesthesioloog.

Onder beheer van afdeling: 
Anesthesiologen